Что такое диабетическая невропатия? Как она лечится?

Диабетическая невропатия — это серьезное осложнение, затрагивающее значительную часть людей с сахарным диабетом, возникающее в результате повреждения нервов из-за длительно высокого уровня сахара в крови. Проявляясь различными симптомами, такими как боль, онемение, потеря равновесия и язвы стопы, это состояние поддается эффективному контролю при своевременной диагностике и правильном ведении пациента.

Что такое диабетическая невропатия?

Диабетическая невропатия представляет собой поражение нервной системы, вызванное диабетом. Нервы — это пучки тканей, передающие сигналы между головным мозгом и другими областями тела; повреждения, вызванные диабетом, нарушают эту сигнальную связь. Исследователи полагают, что длительно неконтролируемый высокий уровень сахара в крови со временем разрушает нервные волокна и ухудшает их способность передавать Импульсы. Высокий уровень сахара также истончает и ослабляет стенки мелких кровеносных сосудов (капилляров), питающих нервы.

Диабетическая невропатия — распространенная проблема, которая может поражать примерно половину всех людей с диабетом. В глобальном масштабе сахарный диабет является наиболее частой причиной невропатии, от которой, по оценкам, страдают около 206 миллионов человек по всему миру. На долю диабетической невропатии приходится более половины всех случаев периферической невропатии в странах Запада.

Хорошая новость заключается в том, что диабетическую невропатию в целом можно предотвратить, а ее прогрессирование можно существенно замедлить с помощью строгого контроля уровня сахара в крови и здорового образа жизни.

Почему возникает диабетическая невропатия?

Хотя точная причина каждого типа невропатии изучена не до конца, считается, что длительно неконтролируемый высокий уровень глюкозы со временем повреждает нервы и нарушает проведение сигналов. Плохой контроль сахара повышает риск развития поражения нервов точно так же, как и риск любых других осложнений диабета.

К другим факторам, повышающим риск развития невропатии, относятся:

• Длительный стаж диабета
• Высокое артериальное давление (артериальная гипертензия)
• Повышенный уровень холестерина и триглицеридов
• Избыточный вес или ожирение
• Курение
• Пожилой возраст

Каковы типы диабетической невропатии?

Существует несколько типов диабетической невропатии, и у одного пациента может наблюдаться одновременно несколько форм.

1. Периферическая невропатия (дистальная симметричная периферическая невропатия)

Это наиболее распространенный тип, первоначально поражающий стопы и ноги, а затем кисти и руки. Симптомы обычно усиливаются по ночам и могут включать:

• Онемение, боль или снижение способности чувствовать температурные изменения
• Ощущение покалывания или жжения
• Острые боли или судороги
• Мышечную слабость
• Чрезвычайную чувствительность к прикосновениям (у некоторых пациентов даже вес простыни может вызывать боль)
• Потерю рефлексов
• Серьезные проблемы со стопами, такие как язвы, инфекции, изменение формы стопы, а также повреждение костей и суставов

2. Автономная (вегетативная) невропатия

Повреждение нервной сети, контролирующей внутренние органы (вегетативной нервной системы). Эта система регулирует частоту сердечных сокращений, артериальное давление, пищеварительную систему, мочевой пузырь, половые органы и потовые железы. Автономная невропатия может приводить к:

• Нарушению распознавания гипогликемии (неспособности чувствовать падение уровня сахара)
• Частым инфекциям мочевыводящих путей, недержанию мочи или затрудненному опорожнению мочевого пузыря
• Запорам, тяжелой диарее или их чередованию
• Замедленному опорожнению желудка (гастропарезу), тошноте, рвоте и быстрому насыщению
• Падению артериального давления при вставании (ортостатической гипотензии)

3. Фокальные невропатии

Поражение, обычно затрагивающее один конкретный нерв в руке, голове, туловище или ноге. Наиболее частой формой фокальной невропатии являются «туннельные синдромы», возникающие при сдавлении нервов в узких костно-тканевых каналах. Эти компрессии встречаются у людей с диабетом чаще, чем у людей без него. Наиболее распространенным примером является синдром запястного канала (карпальный синдром), приводящий к боли, онемению и покалыванию в большом, указательном и среднем пальцах, иногда сопровождающийся слабостью захвата. Большинство туннельных и некомпрессионных фокальных невропатий регрессируют в течение нескольких недель или месяцев даже без специфического лечения.

4. Проксимальная невропатия

Редкий, приводящий к инвалидизации тип поражения нервов, возникающий в области бедра, ягодицы или таза. Обычно он поражает одну сторону тела и редко распространяется на другую. Он чаще встречается у мужчин и лиц старше 50 лет, особенно у пациентов с диабетом 2 типа, вызывая сильную боль и значительную потерю веса. Даже без лечения большинство пациентов восстанавливаются в течение нескольких лет.

Когда симптомы требуют серьезного внимания?

Симптомы обычно прогрессируют постепенно; многие пациенты могут не осознавать наличие проблемы до тех пор, пока не произойдет существенное повреждение нервов. Поэтому при обнаружении любого из этих симптомов следует незамедлительно обратиться к врачу. Раннее лечение помогает предотвратить тяжелые осложнения.

Методы диагностики

Диагностика диабетической невропатии основана на симптомах, семейном и медицинском анамнезе, физикальном осмотре и различных тестах. Физикальный осмотр включает неврологическое обследование и оценку состояния стоп.

Ключевые методы диагностики включают:

• Неврологический осмотр и монофиламентный тест: оценка тактильной и болевой чувствительности стоп
• Исследование нервной проводимости (включая ЭНМГ / ЭМГ): измерение скорости прохождения электрических импульсов по нервам (ЭМГ показывает, как мышцы реагируют на нервные сигналы)
• Оценка сосудистого русла: дифференциация заболеваний периферических артерий, симптомы которых можно спутать с невропатией
• Осмотр стоп: скрининг на наличие ран, деформаций и рисков инфекции

Американская диабетическая ассоциация (ADA) рекомендует начинать скрининг на невропатию в момент постановки диагноза при диабете 2 типа, и через пять лет после постановки диагноза при диабете 1 типа, с последующим ежегодным обследованием.

Подходы к лечению

Контроль уровня сахара в крови: основа лечения

Самым важным шагом в лечении диабетической невропатии является тщательный контроль уровня глюкозы в крови; это решающее действие для предотвращения прогрессирования повреждения нервов. Лечащая медицинская команда работает с пациентом над установлением реалистичных целевых показателей сахара. Поддержание артериального давления и уровня холестерина в пределах целевых значений также имеет решающее значение для предотвращения усугубления патологии.

Фармакотерапия

К группам препаратов первой линии, используемым для облегчения болевых симптомов невропатии, относятся:

• Лиганды кальциевых каналов α2-δ (габапентин, прегабалин)
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин)
• Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин)

Хотя эти препараты помогают уменьшить боль, они не обращают вспять основное повреждение нервов. Клинические исследования показывают, что 38% пациентов с болезненной диабетической периферической невропатией, принимающих габапентин в дозе 1200 мг/день, отмечают снижение боли как минимум на 50%. Поскольку боль часто сохраняется, несмотря на медикаментозную терапию, комбинированное лечение также может принести пользу.

Роль физиотерапии и реабилитации

Физиотерапия на основе упражнений при диабетической периферической невропатии все чаще выходит на первый план как компонент лечения, который позитивно меняет течение заболевания, выходя за рамки простого купирования симптомов. Физические упражнения важны для общего здоровья, улучшения гликемического контроля, снижения сердечно-сосудистого риска, помощи в контроле веса и повышения общего самочувствия у пациентов с диабетом. У пациентов с диабетической периферической невропатией физические тренировки могут служить эффективным вмешательством при многих сопутствующих симптомах, включая боль.

Баланс и риск падений являются особенно критическими проблемами у таких пациентов. Периферическая невропатия приводит к потере проприоцептивного (чувства положения тела) восприятия, кожной чувствительности и сухожильных рефлексов, что нарушает равновесие и приводит к замедлению постауральных реакций наряду с повышенным риском падений. Лица с периферической невропатией сообщают о травмах в 15 раз чаще по сравнению со здоровыми сверстниками и чувствуют себя значительно менее уверенно при стоянии и ходьбе.

Систематические обзоры и метаанализы показывают следующие результаты:

• Программы упражнений, интегрирующие тренировку balance (равновесия), ходьбы и функциональные тренировки, улучшают баланс, снижают страх падения и повышают ментальное измерение качества жизни.
• В систематическом обзоре, охватывающем шестнадцать исследований, равновесие участников улучшилось в шести исследованиях достаточно для того, чтобы снизить риск падений с умеренно-высокого уровня до низкого или нулевого.
• В контролируемом рандомизированном исследовании, включавшем тренировку равновесия и проприоцепции туловища, у пожилых пациентов с диабетической невропатией наблюдалось значительное улучшение как статического, так и динамического баланса.
• 12-недельная программа тренировок увеличила скорость ходьбы, улучшила равновесие, мышечную силу и подвижность суставов, одновременно снизив страх падений.
• Было показано, что еженедельные занятия по тренировке равновесия снижают риск падений у пациентов с диабетической периферической невропатией.

Эти данные свидетельствуют о том, что структурированные и контролируемые программы физиотерапии дают более надежные результаты по сравнению со uncontrolled домашними упражнениями с низкой приверженностью. Поэтому тренировку равновесия и профилактику падений следует рассматривать как обязательную часть реабилитационных программ при ведении диабетической невропатии.

Управление автономными (вегетативными) симптомами

При гастропарезе, обусловленном автономной невропатией, рекомендуется частое, дробное питание с низким содержанием жиров и клетчатки; диетические модификации и медикаменты помогают облегчить запоры, диарею и тошноту. При ортостатической гипотензии рекомендуются такие меры образа жизни, как adequate потребление жидкости, физическая активность, отказ от алкоголя, плавные смены положения тела и приподнятие головного конца кровати на 10–15 см.

Уход за диабетической стопой и профилактика осложнений

Потеря чувствительности в стопах у пациентов с невропатией может помешать вовремя заметить небольшие травмы, которые при отсутствии лечения могут прогрессировать до инфицированных язв и даже требовать ампутации. Поэтому:

• Стопы следует ежедневно осматривать на предмет травм, порезов или язв.
• При обнаружении любой проблемы со стопой следует немедленно обратиться к врачу.
• Осмотр стоп должен проводиться не реже одного раза в год, а при наличии проблем — чаще; при необходимости следует обращаться к подологу.
• Отказ от табака имеет решающее значение, так как курение повышает риск осложнений со стороны стоп и ампутации.

Замедление прогрессирования

Общие рекомендации по снижению риска диабетической невропатии и замедлению прогрессирования имеющихся повреждений включают:

• Поддержание уровня сахара в крови в пределах целевого диапазона
• Контроль артериального давления и его проверку при каждом посещении врача
• Сбалансированное питание с акцентом на овощи, фрукты и цельнозерновые продукты при контроле порций
• Выполнение 150 минут аэробных упражнений умеренной интенсивности или 75 минут высокой интенсивности в неделю
• Регулярное прохождение медицинских обследований

Когда обращаться к врачу?

Консультация врача рекомендуется при обнаружении любых таких симптомов, как онемение, покалывание, жжение в стопах, боль, усиливающаяся по ночам, потеря равновесия, частые падения, незаживающие язвы или порезы, необъяснимые изменения в пищеварении или головокружение при вставании. Ранняя диагностика и вмешательство имеют решающее значение для сохранения качества жизни и предотвращения необратимых осложнений.