Микрохирургическое лечение грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника

Микрохирургическая операция при грыже межпозвонкового диска поясничного отдела (микродискэктомия) — это хирургическое вмешательство, при котором фрагмент грыжи диска, сдавливающий нервный корешок, удаляется под операционным микроскопом через небольшой разрез (обычно 2–3 см). Благодаря увеличению и освещению, которые обеспечивает микроскоп, нервный корешок и окружающие ткани визуализируются более чётко, а повреждение мышечных и костных структур сводится к минимуму. Операция обычно длится 45–90 минут, большинство пациентов выписываются на следующий день, и при правильном отборе пациентов достигается значительное уменьшение боли в ноге. Микрохирургия является одним из общепризнанных стандартных методов хирургического лечения грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника.

Что такое микрохирургия и почему ей отдают предпочтение?

Микрохирургия — это методика, впервые описанная в 1970-х годах и усовершенствованная с течением времени. С помощью операционного микроскопа хирург получает трёхмерное увеличенное изображение. Благодаря этому:

Разрез небольшой, а мышечная ткань отделяется от кости лишь в ограниченном объёме.
Нервный корешок, твёрдая мозговая оболочка (оболочка, покрывающая нервные структуры) и грыжевой фрагмент чётко визуализируются.
Удаляется только участок, сдавливающий нерв; большая часть здоровой ткани диска сохраняется.
Кровопотеря минимальна, а послеоперационная боль, как правило, выражена умеренно.
Сокращается срок пребывания в стационаре, а активизация пациента начинается рано.

По этим причинам микрохирургия на протяжении многих лет остаётся одним из надёжных и широко применяемых методов хирургического лечения грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника.

В каких случаях при грыже межпозвонкового диска поясничного отдела необходима операция?

Большинство грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела значительно регрессируют в течение 6–12 недель на фоне консервативного лечения (коррекция двигательной активности после периода покоя, медикаментозная терапия, физиотерапия, лечебная физкультура и, при необходимости, эпидуральная инъекция стероидов). Решение об операции принимается не только на основании данных МРТ, но и с учётом выраженности симптомов, результатов неврологического осмотра и ответа на лечение.

Состояния, требующие экстренного хирургического вмешательства

Синдром конского хвоста: прогрессирующая слабость в ногах, онемение в паховой области/области половых органов (седловидная анестезия), недержание мочи или кала либо задержка мочи являются неотложными состояниями, и их лечение нельзя откладывать.
Быстро прогрессирующий двигательный дефицит: выраженная потеря мышечной силы, например развитие свисающей стопы (слабость тыльного сгибания стопы)

Когда показана микрохирургия

Период	Чего ожидать?
0–2 недели	Короткие прогулки; избегание длительного сидения, наклонов и подъёма тяжестей; уход за послеоперационной раной
2–4 недели	Возвращение к сидячей (офисной) работе (в зависимости от состояния пациента); постепенное увеличение продолжительности ходьбы
4–6 недель	Начало лёгких физических упражнений и программы физиотерапии
6–12 недель	Постепенное укрепление мышц; возвращение к тяжёлому физическому труду планируется с одобрения хирурга.
3–6 месяцев	Возвращение к большинству видов деятельности; повышение мышечной выносливости

Указанные сроки индивидуальны. На восстановление влияют характер работы, возраст, размер грыжи, повреждение нерва до операции и общее состояние здоровья.

Значение реабилитации

Операция устраняет компрессию нерва; однако для долгосрочного успеха важны укрепление мышц кора, поддерживающих позвоночник, а также коррекция осанки и двигательных привычек. Программа физиотерапии и реабилитации включает укрепление глубоких мышц живота и спины, упражнения на гибкость, тренировку ходьбы и, при необходимости, специальные упражнения при снижении мышечной силы, связанном с поражением нерва.

Эффективность микрохирургии

Исследования показывают, что при правильном отборе пациентов частота значительного уменьшения боли в ноге после микрохирургической операции высока. В целом подавляющее большинство пациентов (в диапазоне 85–95%) отмечают существенное облегчение боли в ноге. Однако уменьшение боли в пояснице более вариабельно, чем уменьшение боли в ноге. На результат влияют длительность симптомов до операции, степень поражения нерва, курение и ожидания пациента.

Важнейшим условием успеха операции является соответствие симптомов данным МРТ и принятие решения об операции на основании правильно установленных показаний.

Риски и осложнения микрохирургии

Как и любое хирургическое вмешательство, микрохирургическая операция сопряжена с рисками. Осложнения встречаются редко, однако пациенты должны быть о них проинформированы:

Рецидив (повторная грыжа): отмечается приблизительно в 5–15% случаев; курение, ожирение и большой дефект фиброзного кольца могут повышать риск.
Разрыв твёрдой мозговой оболочки (ликворея): наблюдается у небольшого числа пациентов; как правило, устраняется во время операции.
Инфекция: инфекция послеоперационной раны или инфекция диска (дисцит) встречается редко; риск снижается благодаря антибиотикопрофилактике и соблюдению правил асептики.
Кровотечение и гематома: встречаются редко.
Повреждение нерва: встречается редко, однако возможны временные или стойкие слабость/онемение.
Сохраняющаяся или повторяющаяся боль: в особенности может сохраняться боль в пояснице.
Операция на неправильном уровне: предотвращается с помощью методов верификации уровня.
Риски, связанные с анестезией, и тромбоэмболические осложнения: встречаются редко; риск снижается благодаря ранней активизации.

После операции следует немедленно обратиться в больницу в следующих ситуациях:

Повышение температуры тела, покраснение, выделения или отёк в области раны
Внезапно возникшая слабость в ноге
Недержание мочи/кала или невозможность помочиться
Онемение в паховой области
Головная боль, усиливающаяся в вертикальном положении (может быть признаком утечки ликвора.)
Отёк и боль в икроножной мышце, внезапная одышка
Продолжение выполнения упражнений, рекомендованных физиотерапевтом

Как выбрать подходящего хирурга и центр?

После того как принято решение об операции по поводу грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела, одним из вопросов, которые больше всего волнуют пациентов, становится то, кто и в каком центре должен провести операцию. Хирургия грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела — это область, которая предполагает работу в непосредственной близости от нервной ткани и требует прецизионной техники. Поэтому опыт хирурга, техническая оснащённость центра и планирование процесса лечения вплоть до послеоперационного периода напрямую влияют на восстановление. Учёт следующих критериев перед принятием решения поможет сделать более осознанный выбор.

Хирург — нейрохирург или травматолог-ортопед с опытом в хирургии позвоночника
Наличие операционного микроскопа и интраоперационной визуализации (рентгеноскопии)
Чёткое разъяснение всех альтернатив (включая консервативное лечение) до операции
Обеспечение послеоперационной поддержки в виде физиотерапии и реабилитации
Подход, предлагающий реалистичные ожидания, а не гарантирующий однозначный результат

Часто задаваемые вопросы о микрохирургическом лечении грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника

Сколько длится микрохирургическая операция при грыже межпозвонкового диска поясничного отдела?

Микрохирургическая операция на одном уровне обычно длится 45–90 минут. При рецидивной грыже, поражении нескольких уровней или необходимости дополнительной декомпрессии продолжительность может увеличиваться.

Чем микрохирургия отличается от открытой операции?

При микрохирургии вмешательство выполняется под увеличением, которое обеспечивает операционный микроскоп, поэтому разрез меньше, а повреждение окружающих тканей минимально. В обоих методах цель — удалить фрагмент грыжи, сдавливающий нерв.

Когда можно вернуться к работе после операции по поводу грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела?

Вернуться к сидячей (офисной) работе, как правило, можно через 2–4 недели. Для людей, занятых тяжёлым физическим трудом, этот срок может увеличиваться до 6–12 недель. Окончательное решение принимается на основании оценки хирурга.

Может ли грыжа рецидивировать после операции?

Да, существует риск рецидива, который, по имеющимся данным, составляет приблизительно 5–15%. Снизить этот риск помогают контроль массы тела, отказ от курения и регулярные физические упражнения.

Всегда ли грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела требует операции?

Нет. Подавляющее большинство пациентов с грыжей межпозвонкового диска поясничного отдела выздоравливают на фоне консервативного лечения. Операция рассматривается в таких ситуациях, как синдром конского хвоста, прогрессирующая слабость или выраженная боль, сохраняющаяся несмотря на надлежащее лечение.

Сохраняется ли боль после микрохирургической операции?

У большинства пациентов боль в ноге быстро уменьшается. Онемение, покалывание и умеренная боль в пояснице могут сохраняться в течение некоторого времени. Восстановление нерва может занять от нескольких недель до нескольких месяцев.

Используются ли при микрохирургии винты для позвоночника?

При стандартной микрохирургической операции винты и стержни, как правило, не используются. При особых состояниях, таких как спондилолистез или нестабильность позвоночника, может планироваться стабилизация.

Нужна ли физиотерапия после операции?

Большинству пациентов рекомендуются физиотерапия и реабилитация для укрепления мышц кора, увеличения подвижности и снижения риска рецидива.

Что такое синдром конского хвоста и почему это неотложное состояние?

Конский хвост — это пучок нервных корешков в нижней части позвоночного канала. Сдавление этих нервов может привести к нарушению контроля над функцией мочевого пузыря и кишечника, онемению в паховой области и слабости в ногах. Поскольку промедление с лечением повышает риск необратимых повреждений, может потребоваться экстренная операция.

Источники

Североамериканское общество хирургии позвоночника (North American Spine Society, NASS). Клинические рекомендации по грыже межпозвонкового диска поясничного отдела с радикулопатией
Weinstein JN и соавт. Исследование SPORT (Spine Patient Outcomes Research Trial): результаты хирургического и консервативного лечения грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела
Систематические обзоры Cochrane: хирургическое лечение грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела
Национальные общества хирургии позвоночника и актуальная рецензируемая научная литература